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Geschlecht
Männlich
Weiblich
Welcher Bereich stört Sie?
Welche Bartzone betrifft es?

Nur ausfüllen, wenn Sie „Bart“ im vorherigen Schritt ausgewählt haben.

Seit wann leiden Sie unter Haarausfall?
Unter 1 Jahr
1 – 2 Jahre
3 - 5 Jahre
Mehr als 6 Jahre
Hatten Sie bereits eine Haartransplantation?
Ja
Nein
Wann soll die Behandlung stattfinden?
So schnell wie möglich
In den nächsten 3 Monaten
In den nächsten 12 Monaten
Ich möchte mich nur informieren

Bitte hier den Anreisetag angeben. Behandlungen wie z.B. Augenbrauentransplantationen können am selben Tag durchgeführt werden.

Diese Angabe hilft uns, die Behandlung besser zu planen. Sollte Ihr Zeitraum flexibel sein, geben Sie einfach den Wunschrahmen an.

Geplanter Aufenthaltszeitraum

Wenn Sie beim Rückreisedatum noch flexibel sind, wählen Sie bitte den gewünschten Zeitraum aus.

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